Video-assistiertes Vorgehen
Diese Operation wird immer mit Verwendung der Herz-Lungen-Maschine und mit Stilllegen des Herzens durchgeführt. Über die eröffnete Aorta wird in den Aortenklappenring eine neue Herzklappe (Klappenprothese) eingenäht, nachdem die erkrankte Aortenklappe chirurgisch entfernt wurde. Alternativ ist ein TAVI vorgehen möglich.Der Aortenklappenersatz kann minimal-invasiv durch eine Minithorakotomie durchgeführt werden. Bei diesem Verfahren wird nur ein 4 bis 5cm langer Schnitt zwischen den Rippen benötigt. Über diesen Zugang kann das Herz erreicht werden, ohne den Brustkorb öffnen zu müssen. Dies führt zu einer kürzeren postoperativen Liegedauer auf der Intensivstation, zu weniger Bluttransfusionen, zu einer rascheren Extubation und schnelleren Mobilisation des Patienten. Dieses minimal-invasive Verfahren ist eine interessante Alternative zu dem noch nicht so lange eingesetzten TAVI-Verfahren.
Minimal-invasiv oder «TAVI»
Die Aortenstenose ist die klassische Erkrankung des Alters und kann bis zu 25% der über 80-Jährigen betreffen. Um die über die Jahre stenosierte (verengte) Aortenklappe zu ersetzen, wurde bis anhin ein Aortenklappenersatz via mediane Sternotomie durchgeführt. Bei diesem Verfahren muss das Brustbein in der Mitte aufgesägt und so ein Zugang zum Herzen geschaffen werden. Die Sternotomie gilt zudem als Standardzugang für alle anderen konventionellen Herzoperationen.
Beim Aortenklappenersatz wird die Aorta nach erfolgter Sternotomie kanüliert und anschliessend die Herz-Lungen-Maschine angeschlossen. Daraufhin wird der Patient gekühlt, die Aorta abgeklemmt und das Herz mittels Kardioplegie (Herzstillstand) temporär stillgelegt. Während dieser Zeit kann die verkalkte Aortenklappe chirurgisch entfernt und eine neue Prothese in den Aortenanulus eingenäht werden. Der Eingriff gilt als «Goldstandard» in der Behandlung der Aortenklappenstenose, mit ausgezeichneten Langzeitergebnissen und einer tiefen Operationsmortalität [2].
Bedingt durch das zunehmende Alter und die gesteigerte Lebenserwartung, erhalten heutzutage mehr Patienten denn je einen Eingriff an der Aortenklappe. Dies führt zu einem veränderten Risikoprofil der Patienten. Vor allem die Morbidität hängt mit der Invasivität des Eingriffs zusammen [3].
Um sich diesen Gegebenheiten anzupassen, konnten in den vergangenen Jahren verschiedene Innovationen beträchtliche Fortschritte erzielen. Insbesondere neuere Operationstechniken haben sich als sehr hilfreich erwiesen [4].
Der aktuelle Trend geht in Richtung geringerer Invasivität, was durch einen kleineren Operationszugang, den sogenannten minimal-invasiven Aortenklappenersatz, er reicht werden kann. Hierbei wird der Brustkorb nicht via mediane Sternotomie geöffnet; der Zugang zur Aorten klappe wird über eine Minithorakotomie geschaffen, die Herz-Lungen-Maschine wird bei diesem Zugang peripher (d.h. in der Leiste) angeschlossen (Abb. 1 ).
Eine andere Strategie, um die Invasivität zu vermindern, ist, ganz auf die Herz-Lungen-Maschine zu verzichten. Hier kommt das «TAVI-Verfahren» zum Einsatz (TAVI: Transcatheter Aortic Valve Implantation). Es handelt sich um einen Katheter-basierten Aortenklappenersatz. Bei diesem Verfahren wird entweder über die Leiste (transfemoral), über die Herzspitze (transapikal) oder über einen direkten transaortalen Zugang eine biologische Prothese implantiert (Abb. 1).
Welche Methode gewählt wird, hängt von den individuellen Begebenheiten des Patienten ab und muss durch das HeartTeam interdisziplinär vor dem Eingriff entschieden werden.
Operations-Methode
Klassischer Klappenersatz
Der Aortenklappenersatz via mediane Sternotomie war bis anhin der beste Weg, die verkalkte Aortenklappe zu entfernen und eine neue Prothese einzunähen. Bei diesem Verfahren wurde das Brustbein in der Mitte aufgesägt.
Der aktuelle Trend geht in Richtung geringerer Invasivität, des sogenannten minimal-invasiven Aortenklappenersatzes, was durch einen kleineren Operationszugang erreicht werden kann. Hierbei wird der Brustkorb nicht via mediane Sternotomie geöffnet; der Zugang zur Aortenklappe wird über eine Minithorakotomie geschaffen.
TAVI-Verfahren
Eine andere Strategie, um die Invasivität zu vermindern, ist, ganz auf die Herz-Lungen-Maschine (HLM) zu verzichten. Hier kommt das TAVI-Verfahren zum Einsatz (TAVI: Transcatheter Aortic Valve Implantation). Es handelt sich um einen Katheter-basierten Aortenklappenersatz. Bei diesem Verfahren wird entweder über die Leiste (transfemoral), über die Herzspitze (transapikal) oder über einen transaortalen Zugang (gleicher Zugang wie für den minimal-invasiven Aortenklappenersatz, aber ohne HLM) eine biologische Prothese implantiert.
Wahl der Eingriffs-Methode
Die Datenlage über den Vergleich zwischen beiden Verfahren ist gut etabliert. Die Zweijahresmortalität ist für den TAVI-Approach tiefer als für den konventionellen Aortenklappenersatz [6].
Liegt ein erhöhter EuroSCORE (European system for cardiac operative risk evaluation) oder erhebliche Komorbiditäten vor, ist das TAVI-Verfahren das Mittel der Wahl, um die Aortenstenose zu beseitigen. In diesem Zusammenhang wurde jedoch das TAVI-Vorgehen noch nie direkt mit dem minimal-invasiven Aortenklappenersatz verglichen, sondern nur mit dem konventionellen Aortenklappenersatz mit Sternotomie.
Bei allen anderen Patientenkollektiven, das heisst Tiefrisikopatienten, kann das TAVI-Verfahren noch nicht als Therapie der Wahl angesehen werden, denn es fehlen zum aktuellen Zeitpunkt Daten, die dies erlauben würden.
Patienten erfahrung nach Aortenklappenersatz (english)