Herz & Rhythmus Zentrum AG

AORTENKLAPPENERSATZ
MINIMAL-INVASIVE SCHLÜSSELLOCH-OPERATION

Der Aortenklappenersatz wird meistens bei schwerer Aortenklappenstenose oder Aortenklappeninsuffizienz angewendet. Bei der minimal-invasiven Methode wird der Brustkorb nicht geöffnet. Stattdessen wird über Zugänge an der Rippe operiert. Diese Operation wird immer mit Verwendung der Herz-Lungen-Maschine und mit Stilllegen des Herzens durchgeführt. Über die eröffnete Aorta wird in den Aortenklappenring eine neue Herzklappe (Klappenprothese) eingenäht, nachdem die erkrankte Aortenklappe chirurgisch entfernt wurde. Alternativ ist ein TAVI vorgehen möglich. Wir beraten sie gerne.

Video-assistiertes Vorgehen

Minimalinvasiv, aber mit Unterstützung durch eine Herz-Lungen-Maschine wird der Aortenklappenersatz über eine Minithorakotomie durchgeführt. Bei diesem Zugang wird über einen ca. 4 cm langen Schnitt zwischen den Rippen Zugang zum Herzen erreicht, ohne den Brustkorb öffnen zu müssen. Die Herz-Lungen-Maschine wird über die Leistengefässe angeschlossen: das hat den Vorteil, dass die Manipulation der zumeist verkalkten Aorta vermindert wird.


Trotz des nur sehr kleinen Schnittes können mit diesem Verfahren alle herkömmlichen Aortenklappen-Prothesen – seien es biologische oder mechanische Klappen – implantiert werden. 

Dank des minimalinvasiven Vorgehens wird die Operationsdauer verkürzt; In der Regel dauert der Eingriff knapp zwei Stunden. Dies führt zu einer kürzeren post-operativen Liegedauer auf der Intensivstation, zu weniger Bluttransfusionen wie auch zu einer rascheren Extubation und schnelleren Mobilisation des Patienten. Dieses attraktive Verfahren ist eine interessante Option zudem noch nicht so lang eingesetzten TAVI-Verfahren.

Minimalinvasiv oder «TAVI»

Schematische Darstellung der möglichen Zugänge für den Ersatz der Aortaklappe

Aortenklappenersatz

  1. Transaortaler Zugang, 4-cm-Schnitt über den 2. Intercostalraum. Dieser Zugang kann für einen konventionellen Aortenklappenersatz benutzt werden oder auch für ein TAVI-Verfahren.
  2. Transapikaler Zugang (3 cm). Über den 4. oder den 5. Intercostalraum wird über die Herzspitze (d.h. den Apex) die Herzklappe auf dem Katheter antegrad eingeführt (TAVI).
  3. Transfemoraler Zugang für die TAVI ohne Schnitt. Die Katheter können perkutan eingeführt werden, und die neue Herzklappe wird retrograd implantiert.
  4. Mediane Sternotomie. Klassischer Zugang für alle konventionellen Herzoperationen.

Die Aortenstenose ist die klassische Erkrankung des Alters und kann bis zu 25% der über 80-Jährigen betreffen. Um die über die Jahre stenosierte Aortenklappe zu ersetzen, wurde bis anhin ein Aortenklappenersatz via mediane Sternotomie durchgeführt. Bei diesem Verfahren muss das Brustbein in der Mitte aufgesägt und so ein Zugang zum Herzen geschaffen werden. Die Sternotomie gilt zudem als Standardzugang für alle anderen konventionellen Herzoperationen.

Beim Aortenklappenersatz wird die Aorta nach erfolgter Sternotomie kanüliert und darüber die Herz-Lungen-Maschine an- geschlossen. Daraufhin wird der Patient gekühlt, die Aorta abgeklemmt und das Herz mittles Kardioplegie temporär stillgelegt. Während dieser Ischämiezeit kann die verkalkte Aortenklappe chirurgisch entfernt und eine neue Prothese in den Aortenannulus eingenäht werden. Der Eingriff gilt als «Goldstandard» in der Behandlung der Aortenklappenstenose, mit ausgezeichneten Langzeitergebnissen und einer tiefen Operationsmortalität [2].

Bedingt durch das zunehmende Alter und die gesteigerte Lebenserwartung, erhalten heutzutage mehr Patienten denn je einen Eingriff an der Aortenklappe. Dies führt zu einem veränderten Risikoprofil der Patienten. Vor allem die Morbidität hängt mit der Invasivität des Eingriffs zusammen [3].

Um sich diesen Gegebenheiten anzupassen, konnten in den vergangenen Jahren verschiedene Innovationen beträchtliche Fortschritte erzielen. Insbesondere neuere Operationstechniken haben sich als sehr hilfreich erwiesen [4].

Der aktuelle Trend geht in Richtung geringerer Invasivität, was durch einen kleineren Operationszugang, den so- genannten minimalinvasiven Aortenklappenersatz, er- reicht werden kann. Hierbei wird der Brustkorb nicht via mediane Sternotomie eröffnet; der Zugang zur Aorten- klappe wird über eine Minithorakotomie geschaffen, die Herz-Lungen-Maschine wird bei diesem Zugang peripher (d.h. in der Leiste) angeschlossen (Abb. 1 ).

Eine andere Strategie, um die Invasivität zu vermindern, ist, ganz auf die Herz-Lungen-Maschine zu verzichten. Hier kommt das «TAVI-Verfahren» zum Einsatz (TAVI: Transcatheter Aortic Valve Implantation). Es handelt sich um einen Katheter-basierten Aorteklappenersatz. Bei diesem Verfahren wird entweder über die Leiste (transfemoral), über die Herzspitze (transapikal) oder über einen direkten transaortalen Zugang eine biologische Prothese implantiert (Abb. 1).

Welche Methode gewählt wird, hängt von den individuellen Begebenheiten des Patienten ab und muss durch das Heart-Team interdisziplinär vor dem Eingriff entschieden werden.

Operations-Methode

Klassischer Klappenersatz 

Der Aortenklappenersatz via mediane Sternotomie war bis anhin der beste Weg, die verkalkte Aortenklappe zu entfernen und eine neue Prothese einzunähen. Bei diesem Verfahren wurde das Brustbein in der Mitte aufgesägt. 

Der aktuelle Trend geht in Richtung geringerer Invasivität, des sogenannten minimalinvasiven Aortenklappenersatzes, was durch einen kleineren Operationszugang erreicht werden kann. Hierbei wird der Brustkorb nicht via mediane Sternotomie eröffnet; der Zugang zur Aortenklappe wird über eine Minithorakotomie geschaffen. 

TAVI-Verfahren

Eine andere Strategie, um die Invasivität zu vermindern, ist, ganz auf die Herz-Lungen-Maschine (HLM) zu verzichten. Hier kommt das TAVI-Verfahren zum Einsatz (TAVI: Transcatheter Aortic Valve Implantation). Es handelt sich um einen Katheter-basierten Aortenklappenersatz. Bei diesem Verfahren wird entweder über die Leiste (transfemoral), über die Herzspitze (transapikal) oder über einen transaortalen Zugang (gleicher Zugang wie für den minimalinvasiven Aortenklappenersatz, aber ohne HLM) eine biologische Prothese implantiert. 

Wahl der Eingriffs-Methode

Die Datenlage über den Vergleich zwischen beiden Verfahren ist gut etabliert. Die Zweijahresmortalität ist für den TAVI-Approach tiefer als für den konventionellen Aortenklappenersatz [6].

Liegen ein erhöhter EuroSCORE (European system for cardiac operative risk evaluation) oder erhebliche Komorbiditäten vor, ist das TAVI-Verfahren das Mittel der Wahl, um die Aortenstenose zu beseitigen. In diesem Zusammenhang wurde jedoch das TAVI-Vorgehen noch nie direkt mit dem minimalinvasiven Aortenklappenersatz verglichen, sondern nur mit dem konventionellen Aortenklappenersatz mit Sternotomie.

Bei allen anderen Patientenkollektiven, das heisst Tiefrisikopatienten, kann das TAVI-Verfahren noch nicht als Therapie der Wahl angesehen werden, denn es fehlen zum aktuellen Zeitpunkt Daten, die dies erlauben würden.

Patienten erfahrung nach Aortenklappenersatz (english)

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