Remplacement de la valve aortique

Le remplacement de la valve aortique est le plus souvent utilisé en cas de sténose ou d'insuffisance aortique grave. Les méthodes mini-invasives évitent l'ouverture du thorax. Au lieu de cela, la chirurgie est réalisée par un accès en trou de serrure entre les côtes. Il s'agit d'une méthode mini-invasive.
Aortenklappenersatz

Approche vidéo-assistée

Cette opération est toujours réalisée avec l'utilisation de la machine cœur-poumon et avec un arrêt du cœur. Une nouvelle valve cardiaque (prothèse valvulaire) est cousue dans l'anneau valvulaire aortique via l'aorte ouverte après l'ablation chirurgicale de la valve aortique malade. Une procédure TAVI est également possible.

Le remplacement de la valve aortique peut être réalisé de manière peu invasive par une minithoracotomie. Cette procédure ne nécessite qu'une incision de 4 à 5 cm entre les côtes. Le cœur peut être atteint par cet accès sans avoir à ouvrir la poitrine. Il en résulte un séjour plus court en unité de soins intensifs postopératoires, moins de transfusions sanguines, une extubation plus rapide et une mobilisation plus rapide du patient. Cette procédure peu invasive constitue une alternative intéressante à la procédure TAVI, qui n'est plus utilisée depuis longtemps.

Malgré la très petite incision, toutes les prothèses valvulaires aortiques conventionnelles - qu'il s'agisse de valves biologiques ou mécaniques - peuvent être implantées avec la procédure de minithoracotomie. Cette procédure nécessite l'assistance de la machine cœur-poumon.

Mini-invasiv ou «TAVI»

Représentation schématique des approches possibles pour le remplacement de la valve aortique.

Aortenklappenersatz

  1. Accès transaortique, incision de 4 cm via le 2e espace intercostal. Cette approche peut être utilisée pour un remplacement conventionnel de la valve aortique ou pour une procédure TAVI.
  2. Approche transapicale (3 cm). Le 4e ou 5e espace intercostal est utilisé pour insérer la valve sur le cathéter de manière antégrade sur l'apex du cœur (c'est-à-dire l'apex) (TAVI).
  3. Accès transfémoral pour TAVI sans incision. Les cathéters peuvent être insérés par voie percutanée, et la nouvelle valve cardiaque est implantée par voie rétrograde.
  4. Sternotomie médiane. Approche classique pour toutes les chirurgies cardiaques conventionnelles.

La sténose aortique est la maladie classique de la vieillesse et peut toucher jusqu'à 25 % des personnes de plus de 80 ans. Pour remplacer la valve aortique qui s'est rétrécie au fil des ans, on procédait jusqu'à présent au remplacement de la valve aortique par sternotomie médiane. Cette procédure consiste à scier le milieu du sternum pour créer un accès au cœur. La sternotomie est également considérée comme l'approche standard pour toutes les autres chirurgies cardiaques conventionnelles.

Dans le cas du remplacement de la valve aortique, l'aorte est canulée après une sternotomie et la machine cœur-poumon est ensuite connectée. Le patient est ensuite refroidi, l'aorte est clampée et le cœur est temporairement arrêté au moyen d'une cardioplégie (arrêt cardiaque). Pendant ce temps, la valve aortique calcifiée peut être retirée chirurgicalement et une nouvelle prothèse cousue dans l'anneau aortique. Cette intervention est considérée comme le "gold standard" dans le traitement de la sténose de la valve aortique, avec d'excellents résultats à long terme et une faible mortalité opératoire [2].

En raison de l'augmentation de l'âge et de l'espérance de vie, de plus en plus de patients subissent aujourd'hui une chirurgie valvulaire aortique. Le profil de risque des patients s'en trouve modifié. En particulier, la morbidité est liée au caractère invasif de la procédure [3]. Pour s'adapter à ces réalités, diverses innovations ont fait des progrès considérables ces dernières années. En particulier, les nouvelles techniques chirurgicales se sont révélées très utiles [4]. La tendance actuelle est à la réduction du caractère invasif, ce qui peut être obtenu par une approche chirurgicale plus petite appelée remplacement valvulaire aortique mini-invasif. Dans cette approche, le thorax n'est pas ouvert par une sternotomie médiane ; l'accès à la valve aortique est obtenu par une minithoracotomie, et la machine cœur-poumon est connectée en périphérie (c'est-à-dire dans l'aine) dans cette approche (Fig. 1 ). Une autre stratégie pour réduire le caractère invasif est de se passer complètement de la machine cœur-poumon. C'est là qu'intervient la "procédure TAVI" (TAVI : Transcatheter Aortic Valve Implantation). C'est un remplacement de valve aortique par cathéter. Dans cette procédure, une prothèse biologique est implantée soit par l'aine (transfémorale), soit par l'apex du cœur (transapicale), soit par une approche transaortique directe (Fig. 1). Le choix de la méthode dépend des circonstances individuelles du patient et doit être décidé par la HeartTeam sur une base interdisciplinaire avant l'intervention.

Méthode Opératoire

Remplacement classique

Le remplacement de la valve aortique par sternotomie médiane a été le meilleur moyen de retirer la valve aortique calcifiée et de coudre une nouvelle prothèse. Dans cette procédure, le sternum a été scié en son milieu.  La tendance actuelle est au remplacement valvulaire aortique moins invasif, dit mini-invasif, qui peut être réalisé par une approche chirurgicale plus petite. Ici, le thorax n'est pas ouvert par une sternotomie médiane ; l'accès à la valve aortique est créé par une minithoracotomie. 

Le TAVI

Une autre stratégie pour réduire le caractère invasif de l'intervention consiste à se passer complètement de la machine cœur-poumon (HLM). C'est là qu'intervient la procédure TAVI (TAVI : Transcatheter Aortic Valve Implantation). C'est un remplacement de valve aortique par cathéter. Dans cette procédure, une prothèse biologique est implantée soit par l'aine (transfémorale), soit par l'apex du cœur (transapicale), soit par une approche transaortique (même approche que pour le remplacement mini-invasif de la valve aortique, mais sans HLM). 

Choix de la technique

Les données comparant les deux procédures sont bien établies. La mortalité à deux ans est plus faible pour l'approche TAVI que pour le remplacement conventionnel de la valve aortique [6]. En présence d'un EuroSCORE (European system for cardiac operative risk evaluation) élevé ou de comorbidités importantes, la procédure TAVI est la procédure de choix pour éliminer la sténose aortique. Toutefois, dans ce contexte, l'approche TAVI n'a jamais été directement comparée au remplacement valvulaire aortique mini-invasif, mais seulement au remplacement valvulaire aortique conventionnel avec sternotomie.

Dans tous les autres collectifs de patients, c'est-à-dire les patients à faible risque, la procédure TAVI ne peut pas encore être considérée comme le traitement de choix, car les données qui le permettraient font actuellement défaut.

Expérience des patients après un remplacement de la valve aortique (anglais)

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