Замена аортального клапана

Замена аортального клапана может быть выполнена минимально инвазивным способом посредством мини-торакотомии. При этом методе требуется лишь разрез длиной 4–5 см между ребрами. Через этот доступ можно добраться до сердца без необходимости вскрытия грудной клетки. Это приводит к сокращению срока пребывания в отделении интенсивной терапии после операции, уменьшению количества переливаний крови, более быстрой экстубации и более быстрой мобилизации пациента. Эта минимально инвазивная процедура является интересной альтернативой методу TAVI, который применяется еще не так давно.

Минимально инвазивная хирургия или «TAVI»

Аортальный стеноз — классическое заболевание пожилых людей, которым могут страдать до 25 % людей старше 80 лет. Для замены аортального клапана, стенозированного (суженного) с течением времени, до сих пор проводилась замена аортального клапана посредством медиальной стернотомии. При этом методе грудину распиливают по середине, создавая таким образом доступ к сердцу. Стенотомия также считается стандартным доступом для всех других традиционных операций на сердце.

При замене аортального клапана после выполнения стернотомии в аорту вводится канюля, а затем подключается аппарат искусственного кровообращения. Затем пациент охлаждается, аорта пережимается, а сердце временно останавливается с помощью кардиоплегии (остановки сердца). В это время кальцинированный аортальный клапан можно удалить хирургическим путем и вшить новый протез в аортальный кольцо. Это вмешательство считается «золотым стандартом» в лечении стеноза аортального клапана, с отличными долгосрочными результатами и низкой операционной летальностью [2].

В связи с увеличением возраста и ростом продолжительности жизни в настоящее время больше пациентов, чем когда-либо, подвергаются операции на аортальном клапане. Это приводит к изменению профиля риска пациентов. В первую очередь, заболеваемость связана с инвазивностью вмешательства [3].

Чтобы адаптироваться к этим условиям, в последние годы различные инновации позволили добиться значительного прогресса. В частности, новые хирургические техники оказались очень полезными [4].

Современная тенденция направлена на снижение инвазивности, что может быть достигнуто за счет меньшего операционного доступа, так называемой минимально инвазивной замены аортального клапана. При этом грудная клетка не вскрывается посредством медиальной стернотомии; доступ к аортальному клапану обеспечивается через миниторакотомию, а аппарат искусственного кровообращения при таком доступе подключается периферически (т. е. в паху) (рис. 1).

Другой стратегией снижения инвазивности является полный отказ от использования аппарата искусственного кровообращения. Здесь применяется «метод TAVI» (TAVI: транскатетерная имплантация аортального клапана). Речь идет о катетерной замене аортального клапана. При этом методе биологический протез имплантируется либо через пах (трансфеморально), либо через верхушку сердца (трансапикально), либо через прямой трансаортальный доступ (рис. 1).

Выбор метода зависит от индивидуальных особенностей пациента и должен быть определен междисциплинарной командой HeartTeam до начала операции.

Метод операции

Классическая замена клапана 

Замена аортального клапана посредством медиальной стернотомии до сих пор считалась лучшим способом удаления кальцинированного аортального клапана и установки нового протеза. При этом методе грудину распиливали по середине.  

Современная тенденция направлена на снижение инвазивности, так называемую минимально инвазивную замену аортального клапана, что достигается за счет меньшего операционного доступа. При этом грудная клетка не вскрывается посредством медиальной стернотомии; доступ к аортальному клапану создается через мини-торакотомию. 

Метод TAVI

Другой стратегией снижения инвазивности является полный отказ от использования аппарата искусственного кровообращения (АИК). Здесь применяется метод TAVI (TAVI: транскатетерная имплантация аортального клапана). Речь идет о катетерной замене аортального клапана. При этом методе биологический протез имплантируется либо через пах (трансфеморально), либо через верхушку сердца (трансапикально), либо через трансаортальный доступ (тот же доступ, что и при минимально инвазивной замене аортального клапана, но без ИАП). 

Выбор метода вмешательства

Данные по сравнению обоих методов хорошо обоснованы. Двухлетняя летальность при использовании метода TAVI ниже, чем при традиционной замене аортального клапана [6].

При повышенном EuroSCORE (European system for cardiac operative risk evaluation) или значительных сопутствующих заболеваниях метод TAVI является методом выбора для устранения аортального стеноза. Однако в этом контексте метод TAVI еще никогда не сравнивался напрямую с минимально инвазивной заменой аортального клапана, а только с традиционной заменой аортального клапана со стернотомией.

Для всех остальных групп пациентов, то есть пациентов с низким риском, метод TAVI пока не может считаться методом выбора, поскольку на данный момент отсутствуют данные, которые позволили бы это сделать.