Катетерная аблация

Абляция вместо пожизненного приема лекарств?

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) — это специальное катетерное исследование сердца. Оно, как правило, проводится для точной диагностики нарушений сердечного ритма, которые, например, проявляются такими симптомами, как учащенное сердцебиение, или были выявлены по результатам предыдущего ЭКГ. Преимущество ЭФИ заключается в том, что во время процедуры можно вызвать, охарактеризовать и определить момент возникновения нарушений сердечного ритма. Если нарушение сердечного ритма подтверждено с достаточной степенью уверенности, его можно устранить в ходе той же процедуры с помощью катетерной абляции. К нарушениям сердечного ритма, требующим катетерной абляции, относятся наджелудочковые тахикардии или мерцательная аритмия предсердий (= разновидность наджелудочковой тахикардии, которая проявляется значительно учащенным сердечным ритмом даже в течение длительного периода времени). Мерцательная аритмия является очень распространённым показанием к катетерной абляции, которая проводится либо в виде изоляции легочных вен (контроль ритма), либо, реже, в виде имплантации кардиостимулятора с последующей абляцией атриовентрикулярного узла (контроль частоты).

Что такое контроль ритма?

Контроль ритма — это терапевтическая стратегия, направленная на сохранение естественного синусового ритма. При так называемых приобретённых нарушениях сердечного ритма, таких как мерцательная аритмия, лечение первопричины начинается с корректировки образа жизни и лечения сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия и сахарный диабет. Контроль ритма может также включать прием специальных лекарственных препаратов и кардиоверсию (= восстановление нормального сердечного ритма при нарушениях сердечного ритма).

Абляционное лечение (= наша основная специализация) также относится к группе терапевтических мер, направленных на поддержание ритма. Д-р Церм является одним из самых опытных электрофизиологов, он провел более 15 000 катетерных абляций. 

Абляция вместо пожизненного приема лекарств?

Современные исследования ^[1] показывают, что катетерная абляция по сравнению с пожизненным приемом лекарств приводит к лучшим долгосрочным результатам. Особенно в тех случаях, когда прием соответствующих лекарств вызывает или может вызвать проблемы. Зачастую пациенты страдают от приема лекарств не меньше, чем от самих симптомов заболевания, которые они как раз и пытаются предотвратить с помощью этих лекарств. Лекарства, а также кардиоверсии, при фибрилляции предсердий и других нарушениях ритма в долгосрочной перспективе обладают лишь ограниченной эффективностью. Благодаря растущему профессиональному опыту высокоспециализированных врачей и постоянно совершенствующейся аппаратуре (катетеры, электрофизиологическое оборудование и программное обеспечение) сегодня можно точно измерить и локализовать электрические импульсы отдельных клеток, которые проходят не по намеченному пути или отсутствуют.

Ход катетерной абляции:

1. Изоляция легочных вен (абляция) — первый шаг!

Изоляция легочных вен (PVI) с конца 1990-х годов является признанным и успешным методом лечения фибрилляции предсердий. Решающим фактором успеха этого метода стало понимание того, что дополнительные электрические импульсы, исходящие из легочных вен, могут вызывать фибрилляцию предсердий. В ходе абляции эти источники помех целенаправленно уничтожаются и электрически изолируются. Благодаря этому эпизоды фибрилляции предсердий удается предотвратить гораздо эффективнее, чем с помощью одних только лекарств. Сегодня эта процедура является безопасной, эффективной и щадящей. Однако она требует большого опыта, слаженной работы медицинской бригады и оптимальной организации, чтобы в любой момент гарантировать безопасность наших пациентов.

Катетер вводят через пах до сердца. Оттуда он попадает в левое предсердие посредством транссептальной пункции. Здесь четыре легочные вены в области их устьев охлаждаются с помощью баллона до температуры -60 градусов по Цельсию в течение 1–2 минут каждая. Возникающий при этом «холодный ожог» приводит к ограниченному рубцеванию ткани, благодаря чему мешающие электрические импульсы из легочных вен больше не могут передаваться на сердце.

Первые три месяца после абляции называются «периодом бланкинга». В этот период могут (но не обязательно) возникнуть рецидивы. Они могут быть кратковременными, однако может потребоваться дополнительный прием лекарств или даже кардиоверсия. Если фибрилляция предсердий вновь возникает по истечении первых трёх месяцев (т. н. «период бланкинга»), показано проведение повторного вмешательства. В этой ситуации проводится 3D-картографирование и целенаправленная аблация очагов-триггеров (см. ниже).

2. 3D-картографирование и целенаправленная аблация

Если первая абляция (изоляция легочных вен) не увенчалась успехом, проводится 3D-картографирование. С помощью катетера, который под седацией вводится через пах до сердца, можно «в реальном времени», то есть на бьющемся сердце, составить электрическую карту внутренней части сердца. На основе точной трёхмерной анатомии и визуализации нарушения ритма и электрических отношений в сердце можно точно локализовать в сердце ткань, ответственную за аритмию. Затем с помощью катетера точечно и точно проводится абляция ткани, ответственной за нарушение сердечного ритма, посредством радиочастотной абляции (контролируемое разрушение с помощью радиочастоты). В определенных случаях эту процедуру можно повторять несколько раз.

Изображения внутренней части сердца: электроанатомическое 3D-картирование левого предсердия. Изоляция легочных вен. Различные цвета показывают степень жизнеспособности ткани — фиолетовый цвет означает здоровую ткань, а красный — поражённую или рубцовую. Красные точки обозначают места, где была проведена радиочастотная абляция. В этих местах образуются ограниченные рубцы, которые впоследствии предотвращают попадание мешающих импульсов, способных ввергнуть предсердие в состояние электрического хаоса. 

Методы абляции

• Криоабляция (холод)
  При криотерапии на конце катетера устанавливается баллон, который охлаждается с помощью закиси азота до температуры около –70 °C. При контакте баллона с тканью возникает холодовой ожог, который превращается в небольшой рубец. Этот рубец навсегда блокирует нежелательные электрические сигналы.

  Эта техника применяется уже более 20 лет и отлично зарекомендовала себя.

• Радиочастотная абляция (РЧ)
  При этом с помощью точечных импульсов тока создаётся рубец. С помощью ультрасовременного 3D-картографирования мы создаём электрическую карту предсердия и точно определяем, где ещё имеются пробелы в изоляции.

  Эта методика отличается высокой точностью, но также является трудоемкой, и в нашей клинике мы применяем её преимущественно при повторных вмешательствах (рецидивах).

• Абляция импульсным полем (PFA)
  PFA — это новый нетермический метод. При этом подаются короткие, высокоинтенсивные импульсы тока, которые вскрывают клеточные стенки клеток сердечной мышцы («электропорация»). Поражённые клетки целенаправленно погибают — при этом другие ткани, такие как пищевод или нервы, остаются незатронутыми.

  Эта техника считается особенно щадящей, безопасной и перспективной.

Преимущества лечения

• Прогрессирование фибрилляции
  предсердий Фибрилляция предсердий — это прогрессирующее заболевание, а это означает, что пароксизмальная фибрилляция предсердий может перейти в прогрессирующую форму, если лечение не начать достаточно рано. Современные исследования показывают, что раннее проведение абляции дает наилучшие долгосрочные результаты. В частности, при пароксизмальной фибрилляции предсердий важно как можно скорее провести абляцию, чтобы предотвратить образование рубцов вследствие быстрого пульса в предсердии.
• Снижение симптомов
  . Симптомы уменьшаются. Приступы становятся менее частыми, а мерцательная аритмия, если она все же возникает, ощущается значительно слабее.
• Отказ от лекарств
  После абляции часто возникает возможность уменьшить дозировку лекарств. Иногда это возможно сразу, но в некоторых случаях определенные препараты по-прежнему необходимы в течение определенного времени. Вопрос о приеме антикоагулянтов обсуждается с кардиологом с учётом факторов риска. 
• Сердце восстанавливается
  . Благодаря уменьшению частоты приступов и связанного с ними учащенного пульса сердце может восстановиться. Современные исследования показывают, что после успешной абляции сердечная недостаточность также может регрессировать. 
• Возможность
  повторного вмешательства После аблации возможно её повторение. Это может потребоваться, если ткань восстанавливается после первой аблации или возникает новое нарушение сердечного ритма. В таком случае речь идёт о повторном вмешательстве. Часто она проводится для завершения абляции. 

Каковы результаты катетерной абляции?

• При пароксизмальной фибрилляции предсердий можно ожидать, что через 12 месяцев более 95 % пациентов будут свободны от этого состояния. Иногда для достижения такого результата требуется повторная процедура.
• При персистирующей фибрилляции предсердий можно рассчитывать на успех в диапазоне от 70 до 90%.

Кто получает наибольшую пользу?

Сегодня большинство нарушений сердечного ритма можно лечить с помощью катетерной абляции, и почти всегда с гораздо лучшими долгосрочными результатами, чем при медикаментозной терапии. При фибрилляции предсердий, трепетании предсердий, пароксизмальных наджелудочковых аритмиях и некоторых формах желудочковой тахикардии катетерная аблация является методом выбора для постоянного устранения изнурительных эпизодов. Катетерная абляция проводится малоинвазивным способом, поэтому пациенты, как правило, могут вернуться домой после нескольких часов наблюдения. В определенных ситуациях абляцию приходится повторять. Так происходит, например, при тяжелых формах мерцательной аритмии. Чем более выражены изменения в мышцах левого предсердия, тем выше вероятность того, что потребуется несколько процедур.

Наибольшую пользу от процедуры получают пациенты с: 

• тяжёлыми симптомами
• непереносимостью лекарственных препаратов
• осложнениями, вызванными мерцательной аритмией
• недавно возникшей фибрилляцией предсердий

«Кардиологическая команда» и пациент

Новейшие рекомендации Европейского общества кардиологов 2024 года предусматривают совместную работу различных специалистов (кардиологов, электрофизиологов и кардиохирургов) при лечении фибрилляции предсердий с целью достижения оптимального результата для пациента. Это сотрудничество обобщается под термином «Heart-Team». Наша «Heart-Team», разумеется, будет сопровождать вас на протяжении всего курса лечения! Это сотрудничество обобщается под термином «Heart-Team». Наша «Heart-Team», разумеется, будет сопровождать вас на протяжении всего курса лечения!