Катетерная аблация

Абляция вместо пожизненного приема лекарств?

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) — это специальное катетерное исследование сердца. Оно, как правило, служит для точной диагностики нарушений сердечного ритма, которые, например, проявляются такими симптомами, как учащенное сердцебиение, или были выявлены при предыдущем ЭКГ. Преимущество ЭФИ заключается в том, что нарушения сердечного ритма можно вызвать, охарактеризовать и определить время их возникновения непосредственно во время процедуры. Если нарушение сердечного ритма достаточно подтверждено, его можно лечить в ходе того же вмешательства с помощью катетерной абляции. К нарушениям сердечного ритма, требующим катетерной абляции, относятся наджелудочковые тахикардии или мерцательная аритмия предсердий (= вариант наджелудочковой тахикардии, который проявляется сильно ускоренной частотой сердечных сокращений даже в течение длительного периода времени). Мерцательная аритмия является очень частым показанием к катетерной аблации, либо в виде изоляции легочных вен (контроль ритма), либо, реже, в виде имплантации кардиостимулятора с последующей аблацией AV-узла (контроль частоты).

Что такое контроль ритма?

Контроль ритма — это терапевтическая стратегия, направленная на сохранение естественного синусового ритма. При так называемых приобретенных нарушениях сердечного ритма, таких как мерцательная аритмия, лечение первопричины начинается с корректировки образа жизни и лечения сопутствующих заболеваний, таких как гипертония и сахарный диабет. Контроль ритма может также включать прием специальных лекарственных средств и кардиоверсию (= восстановление нормального сердечного ритма при нарушениях сердечного ритма).

Абляционное лечение (= наша основная специализация) также относится к группе терапевтических мер, направленных на поддержание ритма.

Абляция вместо пожизненного приема лекарств?

Современные исследования ^[1] показывают, что катетерная абляция приводит к лучшим долгосрочным результатам по сравнению с пожизненным приемом лекарств. Особенно в тех случаях, когда прием соответствующих лекарств вызывает или может вызвать проблемы. Часто пациенты страдают от приема лекарств так же, как и от собственно симптомов заболевания, которые они пытаются предотвратить с помощью лекарств. Лекарства, а также кардиоверсии, при фибрилляции предсердий и других нарушениях ритма в долгосрочной перспективе эффективны лишь в ограниченной степени. Благодаря растущим знаниям высокоспециализированных врачей и постоянно совершенствующейся аппаратуре (катетеры, электрофизиологическое оборудование и программное обеспечение) сегодня можно точно измерить и локализовать электрические импульсы отдельных клеток, которые идут не по месту назначения или отсутствуют.

Ход катетерной абляции:

1. Изоляция легочных вен (абляция) — первый шаг!

Изоляция легочных вен (PVI) является с конца 1990-х годов устоявшимся и успешным методом лечения фибрилляции предсердий. Решающим фактором успеха этого метода стало понимание того, что дополнительные электрические импульсы из легочных вен могут вызывать фибрилляцию предсердий. Во время аблации эти источники помех целенаправленно деструируются и электрически изолируются. Благодаря этому эпизоды фибрилляции предсердий можно предотвратить гораздо эффективнее, чем с помощью одних только лекарств. Сегодня это лечение является безопасным, эффективным и щадящим. Однако оно требует большого опыта, слаженной работы команды специалистов и оптимальной организации, чтобы в любой момент гарантировать безопасность наших пациентов.

Один катетер вводится через пах до сердца. Там он попадает в левое предсердие через транссептальную пункцию. Здесь четыре легочные вены в местах их отверстий охлаждаются с помощью баллона до температуры -60 градусов по Цельсию в течение 1–2 минут. Возникающий при этом «холодный ожог» приводит к ограниченному рубцеванию ткани, благодаря чему мешающие электрические импульсы из легочных вен больше не могут передаваться на сердце.

Первые три месяца после аблации называются «периодом бланкинга». В это время могут (но не обязательно) возникнуть рецидивы. Они могут быть кратковременными, однако может потребоваться дополнительный прием лекарств или кардиоверсия. Если фибрилляция предсердий повторяется после первых трех месяцев (т. н. «период затишья»), показано повторное вмешательство. В этой ситуации проводится 3D-картографирование и целенаправленная аблация очагов (см. ниже).

2. 3D-картографирование и целенаправленная аблация

Если первая абляция (изоляция легочных вен) не увенчалась успехом, проводится 3D-картографирование. С помощью катетера, который под седацией вводится через пах до сердца, можно «в реальном времени», то есть на бьющемся сердце, составить электрическую карту внутренней части сердца. На основе точной трехмерной анатомии и визуализации нарушения ритма и электрических отношений в сердце можно точно локализовать ткань внутри сердца, ответственную за аритмию. Затем с помощью катетера точечно и точно проводится абляция ткани, ответственной за нарушение сердечного ритма, посредством радиочастотной абляции (контролируемое разрушение с помощью радиочастоты). В определенных случаях эту процедуру можно повторить несколько раз.

Изображения внутренней части сердца: электроанатомическое 3D-картирование левого предсердия. Изоляция легочных вен. Различные цвета показывают степень жизнеспособности ткани — фиолетовый цвет означает здоровую ткань, а красный — пораженную или рубцовую. Красные точки — это места, где была проведена радиочастотная абляция. Там образуются ограниченные рубцы, которые впоследствии предотвращают поступление нарушающих импульсов, приводящих предсердие в состояние электрического хаоса. 

Методы абляции

Чтобы изолировать легочные вены, необходимо деструировать ткани вокруг вен. Для этого используются различные источники энергии:

• Криоабляция (холод)
  При криотерапии на конце катетера устанавливается баллон, который охлаждается закисью азота до температуры около –70 °C. При контакте баллона с тканью возникает холодовой ожог, который превращается в небольшой рубец. Этот рубец надолго блокирует неправильные электрические сигналы.

  Эта техника применяется уже более 20 лет и хорошо себя зарекомендовала.

• Радиочастотная абляция (РЧ)
  При этом с помощью точечных импульсов тока создается рубец. С помощью ультрасовременного 3D-картографирования мы создаем электрическую карту предсердия и точно определяем, где еще остаются пробелы в изоляции.

  Эта процедура очень точна, но также сложна, и у нас она применяется в основном при повторных вмешательствах (рецидивах).

• Импульсная полевая абляция (PFA)
  PFA — это новый нетермический метод. При этом подаются короткие, высокоинтенсивные импульсы тока, которые открывают клеточные стенки клеток сердечной мышцы («электропорация»). Пораженные клетки целенаправленно погибают — при этом другие ткани, такие как пищевод или нервы, остаются незатронутыми.

  Эта техника считается особенно щадящей, безопасной и перспективной.

Преимущества лечения

• Прогрессирование — развитие фибрилляции предсердий
  Развитие заболевания замедляется. Современные исследования показывают, что раннее проведение абляции дает наилучшие долгосрочные результаты. Особенно при пароксизмальной фибрилляции предсердий важно быстро провести абляцию, чтобы предотвратить образование рубцов из-за быстрого пульса в предсердии.
• Уменьшение симптомов
  Симптомы улучшаются. Приступы становятся менее частыми, а мерцательная аритмия, когда она все же возникает, ощущается значительно слабее.
• Отказ от лекарств
  После аблации часто можно уменьшить дозировку лекарств. Это может произойти сразу, но иногда определенные лекарства все же необходимы в течение определенного времени. Вопрос о приеме антикоагулянтов обсуждается с кардиологом в зависимости от факторов риска. 
• Сердце восстанавливается
  Благодаря уменьшению частоты приступов и связанного с ними учащенного пульса сердце может восстановиться. Современные исследования показывают, что после успешной аблации сердечная недостаточность также может регрессировать. 
• Возможность повторного вмешательства
  После аблации возможно ее повторение. Это может потребоваться, если ткань восстанавливается после первой аблации или возникает новое нарушение сердечного ритма. В этом случае речь идет о повторном вмешательстве. Часто оно служит для завершения аблации. 

Каковы результаты катетерной аблации?

Шансы на успех катетерной аблации при фибрилляции предсердий зависят от многих факторов. Насколько рано начато агрессивное лечение фибрилляции предсердий, какие меры были приняты ранее.

• При пароксизмальной фибрилляции предсердий ожидается более 95% успеха в виде избавления от фибрилляции предсердий через 12 месяцев. Иногда для достижения этого результата требуется повторная процедура.
• При персистирующей фибрилляции предсердий можно рассчитывать на успех в 70–90 %.

Кто получает наибольшую пользу?

Сегодня большинство нарушений сердечного ритма можно лечить с помощью катетерной аблации, и почти всегда с гораздо лучшими долгосрочными результатами, чем при медикаментозной терапии. При фибрилляции предсердий, трепетании предсердий, пароксизмальных наджелудочковых аритмиях и некоторых формах желудочковой тахикардии катетерная аблация является методом выбора для постоянного устранения изнурительных эпизодов. Катетерная аблация проводится малоинвазивным способом, поэтому пациенты, как правило, могут вернуться домой после нескольких часов наблюдения. В определенных ситуациях аблацию приходится повторять. Это имеет место, например, при тяжелых формах мерцательной аритмии. Чем сильнее изменения в мышцах левого предсердия, тем выше вероятность того, что потребуется несколько вмешательств.

Наибольшую пользу от процедуры получают пациенты с: 

• тяжелыми симптомами
• непереносимостью лекарств
• осложнениями, вызванными фибрилляцией предсердий
• недавно возникшей фибрилляцией предсердий

«Кардиологическая команда» и пациент

Новейшие рекомендации Европейского общества кардиологов 2024 года рекомендуют сотрудничество различных специалистов (кардиологов, электрофизиологов и кардиохирургов) при лечении фибрилляции предсердий для достижения оптимального результата для пациента. Это сотрудничество обобщается под термином «Heart-Team». Наша «Heart-Team», конечно же, будет сопровождать вас на протяжении всего лечения! Это сотрудничество обобщается под термином «Heart-Team». Наша «Heart-Team», конечно же, будет сопровождать вас на протяжении всего лечения!