Ablation statt lebenslange Medikamenteneinnahme?
Die elektrophysiologische Untersuchung (EPU) ist eine spezielle Herzkatheteruntersuchung. Sie dient in der Regel der genauen Abklärung von Herzrhythmusstörungen, die zum Beispiel durch Symptome wie Herzrasen auffalle oder durch ein vorangegangenes EKG festgestellt wurden. Der Vorteil einer EPU ist, dass die Herzrhythmusstörungen zum Zeitpunkt des Eingriffs ausgelöst, charakterisiert und terminiert werden können. Ist die Herzrhythmusstörung ausreichend gesichert, kann sie im gleichen Eingriff durch eine Katheterablation behandelt werden. Zu den Herzrhythmusstörungen, die eine Katheterablation erforderlich machen, gehören supraventrikuläre Tachykardien oder Vorhofflimmern (= Variante der supraventrikulären Tachykardie, die sich durch eine stark beschleunigte Herzfrequenz auch über einen längeren Zeitraum äußert). Vorhofflimmern ist eine sehr häufige Indikation für eine Katheterablation, entweder als Pulmonalvenenisolation (Rhythmuskontrolle) oder seltener als Schrittmacherimplantation mit nachfolgender Ablation des AV-Knotens (Frequenzkontrolle).
Was ist Rhythmuskontrolle?
Die Rhythmuskontrolle ist eine therapeutische Strategie mit dem Ziel, den natürlichen Sinusrhythmus zu erhalten. Bei den so genannten erworbenen Herzrhythmusstörungen wie dem Vorhofflimmern beginnt die ursächliche Behandlung mit einer Anpassung des Lebensstils und der Behandlung von Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck und Diabetes mellitus. Die Rhythmuskontrolle kann auch die Einnahme spezieller Medikamente und die Kardioversion (= Wiederherstellung des normalen Herzrhythmus bei Herzrhythmusstörungen) umfassen.
Auch die Ablationsbehandlung (= unsere Kernkompetenz) gehört zur Gruppe der rhythmuserhaltenden Therapiemaßnahmen.
Pulmonalvenenisolation
Die Behandlung von Vorhofflimmern mittels Pulmonalvenenisolation gibt es seit Ende der 90er Jahre. Entscheidend für den Aufschwung dieser kathetergestützten Therapie war die Entdeckung, dass zusätzliche Schläge versprengter Herzmuskelzellen in den herznahen Lungenvenen Vorhofflimmern auslösen können. Die Verödung oder Isolierung dieser Zellen verhindert das Wiederauftreten von Vorhofflimmer-Episoden deutlich besser als antiarrhythmische Medikamente. Das Verfahren ist inzwischen sicher und effektiv durchführbar, erfordert aber ein erfahrenes Untersucher-Team, eine perfekte periprozedurale Organisation und ein gutes Komplikationsmanagement
Ablation statt lebenslange Medikamenteneinnahme?
Aktuelle Studien [1] zeigen, dass die Katheterablation im Vergleich zur lebenslangen Medikamenteneinnahme zu besseren Langzeitergebnissen führt. Insbesondere dann, wenn die Einnahme der entsprechenden Medikamente Probleme verursacht oder verursachen kann.
Oft leiden die Patienten unter der Einnahme der Medikamente in ähnlicher Weise wie unter den eigentlichen Krankheitssymptomen, die sie durch die Einnahme der Medikamente gerade zu verhindern versuchen. Medikamente, aber auch Kardioversionen, sind bei Vorhofflimmern und anderen Rhythmusstörungen langfristig nur begrenzt wirksam. Dank des wachsenden Fachwissens hochspezialisierter Ärzte und ständig verbesserter Gerätetechnik (Katheter, elektrophysiologische Hard- und Software) ist es heute möglich, die elektrisch fehlgeleiteten oder ausbleibenden Impulse einzelner Zellen genau zu messen und zu lokalisieren.
Zur Ablation stehen heute verschiedene Energieformen zur Verfügung:
- Kryothermie (Kryo)- Kälte führt zur Denaturierung des Gewebes und dann zur Narbenbildung
- Radiofrequenz (RF) - Radiofrequenz - Strom erzeugt eine Narbe
- Pulsed Filed Ablation (PFA) - ist eine neue nicht-thermische Methode der Energieabgabe durch kurze, intensive Stromstöße.
Kryoablation als Therapie der ersten Wahl bei Vorhofflimmern
Bei der so genannten Kryoablation wird die Ursache des Vorhofflimmerns mit Hilfe von Kälte beseitigt. Durch die lokale Kälteanwendung werden Gewebestrukturen im Herzen gezielt so verödet, dass sie kein Vorhofflimmern mehr auslösen können. Wir wenden dieses Verfahren als Ersttherapie bei Patienten mit paroxysmalem (anfallsweise auftretendem) oder nur kurzzeitig bestehendem Vorhofflimmern an. Der Eingriff dauert in der Regel eine Stunde und wird in tiefer Sedierung durchgeführt. Tritt das Vorhofflimmern nach den ersten drei Monaten (sog. Blanking-Periode) erneut auf, ist ein zweiter Eingriff angezeigt.
Ein Ein Katheter wird über die Leiste bis zum Herzen vorgeschoben. Dort gelangt er über eine transseptale Punktion (Routineeingriff in der invasiven Elektrophysiologie und Kardiologie) in den linken Vorhof. Hier werden die vier Pulmonalvenen an ihren Öffnungen mit dem Ballon für jeweils zwei bis vier Minuten auf -60 Grad Celsius abgekühlt. Der dabei entstehende Kältebrand" führt zu einer umschriebenen Vernarbung des Gewebes, so dass die störenden elektrischen Impulse aus den Lungenvenen nicht mehr auf das Herz übergreifen können.
3D-Mapping und gezielte Verödung
Mit einem Katheter, der unter tiefer Sedierung über die Leiste bis zum Herzen vorgeschoben wird, kann „live", also am schlagenden Herzen, ein „3D-Mapping“ - also eine elektrische Landkarte - des Herzinneren erstellt werden. Auf Basis einer exakten dreidimensionalen Anatomie und der Visualisierung der Rhythmusstörung kann das für die Arrhythmie verantwortliche Gewebe im Herzinneren genau lokalisiert und die Herzrhythmusstörung gezielt durch Ablation auch langfristig beendet werden.
Zugang : Mit einem Katheter, der über die Leiste ins Herz vorgeschoben wird, wird „live" (d.h. am schlagenden Herzen) ein „3D-Mapping“, d.h. eine elektronische Landkarte, des Herzinneren erstellt.
Bilder vom inneren des Herzens: Elektroanatomisches 3D-Mapping des linken Vorhofs. Isolierung der Lungenvenen. Elektroanatomische Darstellung des linken Vorhofs. Die roten Punkte wurden abgetragen. Dort bilden sich umschriebene Narben, die später verhindern, dass störende Impulse den Vorhof in ein elektrisches Chaos stürzen. Diesen medizinischen Eingriff nennt man Pulmonalvenenisolation.
Strom oder Kälte?
Ziel der Katheterablation ist es, durch Verödung des Gewebes eine umschriebene Narbe zu erzeugen. Dabei können die arrhythmogenen Zellen direkt ausgeschaltet oder die abnorme Erregungsausbreitung durch eine Leitungsblockade verhindert werden. Dies kann durch elektrischen Strom, Kälte oder Laser erreicht werden. Unabhängig von der Energiequelle wird durch die Zerstörung der Zellverbände das Gewebe verödet und es entsteht eine Narbe.
Vorteil
Der Vorteil einer gezielten Verödung, die unter örtlicher Betäubung im Dämmerschlaf - auf Wunsch auch in Vollnarkose - durchgeführt wird, ist die Möglichkeit, die Herzstrombahn zu messen und besser zu verstehen.
Wer profitiert am meisten?
Die meisten Herzrhythmusstörungen können heute durch eine Katheterablation behandelt werdenfast immer mit deutlich besseren Langzeitergebnissen als bei einer medikamentösen Therapie. Bei Vorhofflimmern, Vorhofflattern, paroxysmalen supraventrikulären Rhythmusstörungen und einigen Formen ventrikulärer Tachykardien ist die Katheterablation die Methode der Wahl, um die belastenden Episoden dauerhaft zu unterbinden. Eine Katheterablation wird minimal-invasiv durchgeführt, so dass die PatientInnen in der Regel nach einem mehrstündigen Beobachtungsintervall wieder nach Hause gehen können. In bestimmten Situationen muss die Ablation wiederholt werden. Dies ist zum Beispiel bei höhergradigen Formen von Vorhofflimmern der Fall. Je weiter die Veränderungen der Muskulatur des linken Vorhofes fortgeschritten sind, desto wahrscheinlicher ist es, dass mehrere Eingriffe notwendig werden.
Hybride Ablationen: Das „Heart-Team“ und der Patient
Die neuesten Leitlinien 2024 der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie empfehlen die Zusammenarbeit verschiedener Spezialisten (Kardiologen, Elektrophysiologen und Herzchirurgen) bei der Behandlung von Vorhofflimmern, um ein optimales Ergebnis für den Patienten zu erzielen. Diese Zusammenarbeit wird unter dem Begriff „Heart-Team“ zusammengefasst. Unser „Heart-Team“ begleitet Sie selbstverständlich während Ihrer gesamten Behandlung!
Diese Zusammenarbeit wird unter dem Begriff „Heart-Team“ zusammengefasst.
Unser „Heart-Team“ begleitet Sie selbstverständlich auf Ihrem gesamten Weg während der Dauer Ihrer Behandlung!
Einzelnachweise:- Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest Among Patients With Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial – PubMed.gov 2. April 2019