Katheterablation

Ablation statt lebenslange Medikamenteneinnahme?

Die elektrophysiologische Untersuchung (EPU) ist eine spezielle Herzkatheteruntersuchung. Sie dient in der Regel der genauen Abklärung von Herzrhythmusstörungen, die zum Beispiel durch Symptome wie Herzrasen auffalle oder durch ein vorangegangenes EKG festgestellt wurden. Der Vorteil einer EPU ist, dass die Herzrhythmusstörungen zum Zeitpunkt des Eingriffs ausgelöst, charakterisiert und terminiert werden können. Ist die Herzrhythmusstörung ausreichend gesichert, kann sie im gleichen Eingriff durch eine Katheterablation behandelt werden. Zu den Herzrhythmusstörungen, die eine Katheterablation erforderlich machen, gehören supraventrikuläre Tachykardien oder Vorhofflimmern (= Variante der supraventrikulären Tachykardie, die sich durch eine stark beschleunigte Herzfrequenz auch über einen längeren Zeitraum äußert). Vorhofflimmern ist eine sehr häufige Indikation für eine Katheterablation, entweder als Pulmonalvenenisolation (Rhythmuskontrolle) oder seltener als Schrittmacherimplantation mit nachfolgender Ablation des AV-Knotens (Frequenzkontrolle).

Was ist die Rhythmuskontrolle?

Die Rhythmuskontrolle ist eine therapeutische Strategie mit dem Ziel, den natürlichen Sinusrhythmus zu erhalten. Bei den so genannten erworbenen Herzrhythmusstörungen wie dem Vorhofflimmern beginnt die ursächliche Behandlung mit einer Anpassung des Lebensstils und der Behandlung von Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck und Diabetes mellitus. Die Rhythmuskontrolle kann auch die Einnahme spezieller Medikamente und die Kardioversion (= Wiederherstellung des normalen Herzrhythmus bei Herzrhythmusstörungen) umfassen.

Auch die Ablationsbehandlung (= unsere Kernkompetenz) gehört zur Gruppe der rhythmuserhaltenden Therapiemaßnahmen.

Ablation statt lebenslange Medikamenteneinnahme?

Aktuelle Studien ^[1] zeigen, dass die Katheterablation im Vergleich zur lebenslangen Medikamenteneinnahme zu besseren Langzeitergebnissen führt. Insbesondere dann, wenn die Einnahme der entsprechenden Medikamente Probleme verursacht oder verursachen kann. Oft leiden die Patienten unter der Einnahme der Medikamente in ähnlicher Weise wie unter den eigentlichen Krankheitssymptomen, die sie durch die Einnahme der Medikamente gerade zu verhindern versuchen. Medikamente, aber auch Kardioversionen, sind bei Vorhofflimmern und anderen Rhythmusstörungen langfristig nur begrenzt wirksam. Dank des wachsenden Fachwissens hochspezialisierter Ärzte und ständig verbesserter Gerätetechnik (Katheter, elektrophysiologische Hard- und Software) ist es heute möglich, die elektrisch fehlgeleiteten oder ausbleibenden Impulse einzelner Zellen genau zu messen und zu lokalisieren.

Ablauf der Katheter Ablation:

1. Pulmonalvenenisolation (Ablation) - der erste Schritt!

Die Pulmonalvenenisolation (PVI) ist seit Ende der 1990er Jahre eine etablierte und erfolgreiche Behandlung von Vorhofflimmern. Entscheidend für den Erfolg dieser Methode war die Erkenntnis, dass zusätzliche elektrische Impulse aus den Lungenvenen Vorhofflimmern auslösen können. Bei der Ablation werden diese Störquellen gezielt verödet und elektrisch isoliert. Dadurch können Vorhofflimmer-Episoden deutlich besser verhindert werden als mit Medikamenten allein. Die Behandlung ist heute sicher, effektiv und schonend. Sie erfordert jedoch viel Erfahrung, ein eingespieltes Untersuchungsteam und eine optimale Organisation, um die Sicherheit unserer Patienten jederzeit zu gewährleisten.

Ein Ein Katheter wird über die Leiste bis zum Herzen vorgeschoben. Dort gelangt er über eine transseptale Punktion in den linken Vorhof. Hier werden die vier Pulmonalvenen an ihren Öffnungen mit dem Ballon für jeweils 1 bis 2 Minuten auf -60 Grad Celsius abgekühlt. Der dabei entstehende "Kältebrand" führt zu einer umschriebenen Vernarbung des Gewebes, so dass die störenden elektrischen Impulse aus den Lungenvenen nicht mehr auf das Herz übergreifen können.

Die ersten drei Monate nach der Ablation werden die "Blanking Periode" gennant. In dieser Zeit kann es (muss aber nicht) zu Rezidiven kommen. Diese können kurz sein, jedoch kann auch einen zusätzliche Einnahme von Medikamenten notwendig werden oder auch eine Kardioversion. Tritt das Vorhofflimmern nach den ersten drei Monaten (sog. Blanking-Periode) erneut auf, ist ein zweiter Eingriff angezeigt. In dieser Situation kommt es dann zu. einem 3D Mapping und einer gezielten Verödung der Auslöser (siehe unten).

2. 3D-Mapping und gezielte Verödung

Wenn die erste Ablation (Pulmonalvenen Isolation) nicht erfolgreich war, wird ein 3D Mapping durchgeführt. Mit einem Katheter, der unter Sedierung über die Leiste bis zum Herzen vorgeschoben wird, kann „live", also am schlagenden Herzen, eine elektrische Landkarte - des Herzinneren erstellt werden. Auf Basis einer exakten dreidimensionalen Anatomie und der Visualisierung der Rhythmusstörung und der elektrischen Verhältnisse im herzen  kann das für die Arrhythmie verantwortliche Gewebe im Herzinneren genau lokalisiert werden. Danach wird mit einem Katheter punktuell und präzise, das für die  Herzrhythmusstörung verantwortliche Gewebe, gezielt durch eine RF Ablation (Kontrollierte Verödung mit Radiofrequenz) verödet. Dieser Eingriff kann in bestimmten Fällen mehrfach wiederholt werden.

Bilder vom inneren des Herzens: Elektroanatomisches 3D-Mapping des linken Vorhofs. Isolierung der Lungenvenen. Die verscheidenen Farben zeigen wie vital das Gewebe ist - Lila ist Gesund, und Rot ist Krank oder vernarbt. Die roten Punkte sind die Punkte wo mit RF abladiert wurde. Dort bilden sich umschriebene Narben, die später verhindern, dass störende Impulse den Vorhof in ein elektrisches Chaos stürzen. 

Ablationsverfahren

Um die Lungenvenen zu isolieren, muss das Gewebe rund um die Venen verödet werden. Dafür stehen verschiedene Energiequellen zur Verfügung:

• Kryoablation (Kälte)
  Bei der Kryotherapie wird am Ende des Katheters ein Ballon positioniert, der mit Lachgas auf etwa –70 °C gekühlt wird. Durch den Kontakt zwischen Ballon und Gewebe entsteht eine Kälteverbrennung, die sich in eine kleine Narbe verwandelt. Diese Narbe blockiert dauerhaft die fehlerhaften elektrischen Signale.

  Diese Technik wird seit über 20 Jahren angewendet und ist sehr bewährt.

• Radiofrequenz-Ablation (RF)
  Hierbei wird mit punktuellen Stromimpulsen eine Narbe erzeugt. Mithilfe eines hochmodernen 3D-Mappings erstellen wir eine elektrische Landkarte des Vorhofs und erkennen präzise, wo noch Lücken in der Isolation bestehen.

  Dieses Verfahren ist sehr genau, aber auch aufwendig, und wird bei uns vor allem bei erneuten Eingriffen (Rezidiven) eingesetzt.

• Pulsed Field Ablation (PFA)
  Die PFA ist eine neue, nicht-thermische Methode. Dabei werden kurze, hochintensive Stromstöße abgegeben, die die Zellwände der Herzmuskelzellen öffnen („Elektroporation“). Die betroffenen Zellen sterben gezielt ab – andere Gewebe wie Speiseröhre oder Nerven werden dabei geschont.

  Diese Technik gilt als besonders schonend, sicher und zukunftsweisend.

Vorteile der Behandlung

• Progression - Fortschreiten von Vorhofflimmern
  Das fortschreiten der Erkrangkung wird gebremst. Aktuelle Studien belegen dass eine frühzeitige Ablation die besten Langzeitergebnisse bringen. Insbesondere beim paroxysmalen Vorhofflimmern ist es wichtig schnell eine Ablation zumachen um das Auftreten von Vernarbungen durch den schnellen Puls im Vorhof zu verhindern.
• Weniger Symptome
  Die Symptome werden verbessert. Die Anfälle werden weniger häufig und das Vorhoffimmern wenn es dann auftritt wird signifikant weniger bemerkt.
• Weglassen von Medikamenten 
  Nach der Ablation ist es oft möglich die Medikamente zu reduzieren. Dies kann sofort der Fall sein, aber manchmal sind bestimmte Medikamente noch notwendig für eine bestimmte Zeit. Die Diskussion um den Blutverdünner wird dann mit ihrem Kardiologen gemeinsam in Abhängigkeit von Risikofaktoren geführt. 
• Das Herz erholt sich
  Durch die Reduktion der Anfälle und dem damit verbundenen schnellen Puls kann sich das Herz erholen. Aktuelle Studien belegen dass sich eine Herzinsuffizienz auch zurückbilden kann nach der erfolgreichen Ablation. 
• Wiederholungs-Eingriff möglich
  Nach einer Ablation ist es möglich diese zu wiederholen. Dies kann notwendig sein wenn sich das Gewebe nach der ersten Ablation erholt, oder eine neue Herzrhythmusstörung auftritt. Dann sprechen wir von einem Redo-Eingriff. Oftmals dient dieser der Vervollständigung der Ablation. 

Was sind die Resultate der Katheter Ablation?

Die Erfolgschancen der Katheter Ablation bei Vorhofflimmern hängen von vielen Faktoren ab. Wie früh wird das Vorhofflimmern aggressiv behandelt, was wurde schon vorher unternommen.

• Beim paroxysmalen Vorhofflimmern ist eine Erfolgsquote von über 95% Freiheit von Vorhofflimmern nach 12 Monaten zu erwarten. Manchmal ist ein zweiter Eingriff notwendig um dieses Resultat zu erreichen.
• Beim persistierenden Vorhofflimmern ist mit einem Erfolg zwischen 70 und 90% zu rechnen

Wer profitiert am meisten?

Die meisten Herzrhythmusstörungen können heute durch eine Katheterablation behandelt werden, fast immer mit deutlich besseren Langzeitergebnissen als bei einer medikamentösen Therapie. Bei Vorhofflimmern, Vorhofflattern, paroxysmalen supraventrikulären Rhythmusstörungen und einigen Formen ventrikulärer Tachykardien ist die Katheterablation die Methode der Wahl, um die belastenden Episoden dauerhaft zu unterbinden. Eine Katheterablation wird minimal-invasiv durchgeführt, so dass die PatientInnen in der Regel nach einem mehrstündigen Beobachtungsintervall wieder nach Hause gehen können. In bestimmten Situationen muss die Ablation wiederholt werden. Dies ist zum Beispiel bei höhergradigen Formen von Vorhofflimmern der Fall. Je weiter die Veränderungen der Muskulatur des linken Vorhofes fortgeschritten sind, desto wahrscheinlicher ist es, dass mehrere Eingriffe notwendig werden.

Am meisten profitierten Patienten mit: 

• Schweren Symptomen
• Medikamentenunverträglichkeit
• Komplikationen durch das Vorhofflimmern
• Neuaufgetretenem Vorhofflimmern

Das „Heart-Team“ und der Patient

Die neuesten Leitlinien 2024 der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie empfehlen die Zusammenarbeit verschiedener Spezialisten (Kardiologen, Elektrophysiologen und Herzchirurgen) bei der Behandlung von Vorhofflimmern, um ein optimales Ergebnis für den Patienten zu erzielen. Diese Zusammenarbeit wird unter dem Begriff „Heart-Team“ zusammengefasst. Unser „Heart-Team“ begleitet Sie selbstverständlich während Ihrer gesamten Behandlung! Diese Zusammenarbeit wird unter dem Begriff „Heart-Team“ zusammengefasst. Unser „Heart-Team“ begleitet Sie selbstverständlich auf Ihrem gesamten Weg während der Dauer Ihrer Behandlung!